Machtigingsformulier

Doorlopende SEPA-machtiging

Naam :
Stichting Het Blauwe Fonds
Adres :
Rietlandterras 54
Postcode / Woonplaats :
1019 EW Amsterdam
Land :
Nederland
Incassant-ID :
NL78ZZZ273070370000
Kenmerk machtiging :

Wij vragen u de onderstaande gegevens nauwkeurig in te vullen. U ontvangt na verzending een SEPA-machtiging (in PDF) in uw mail met onderstaande gegevens reeds ingevuld. Wij verzoeken u deze te ondertekenen en retour te mailen naar info@hetblauwefonds.nl

Met dit ondertekende formulier geeft u toestemming aan Stichting Het Blauwe Fonds om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens ‘Vriendenbijdrage’ en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Het Blauwe Fonds. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

    Voornaam en Achternaam*:

    Straatnaam en huisnummer*:

    Postcode en woonplaats*:

    Email*:

    IBAN-nr.*:

    Bedrag:

    Frequentie:

    Verifieer uw aanvraag.
    Vul de code in:*

    captcha